이대목동 신생아 사망 원인, 유족 말이 맞았다

이대목동병원 신생아 집단사망 사건 원인은 ‘오염된 주사제’로 최종 확인됐다. 의료진이 주사제를 준비하는 과정에서 균 오염이 일어나 신생아 사망에 영향을 준 것으로 분석된 것. 결국 의료진의 부주의로 주사제가 오염된 것이 신생아 집단 사망의 원인이었다.

서울지방경찰청 광역수사대는 4일 “질병관리본부가 신생아들이 패혈증에 걸린 원인에 관련해 ‘주사제 준비 단계에서의 오염에 역학적 개연성이 있다’고 통보해왔다”고 밝혔다.

앞서 지난 1월 국립과학수사연구원은 신생아들을 부검한 결과, 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증이 사인이라고 밝혔다. 이후 질병관리본부(이하 질본)는 역학조사를 통해 신생아들이 시트로박터균에 감염된 경로를 추적했다.

무균 검사 경과 해당 지질영양제(스모프리피드) 자체에서는 아무런 균이 검출되지 않았다. 경찰이 식품의약품안전처에 별도로 검사를 의뢰한 주사기와 필터·관 등 ‘수액 세트’에서도 균이 나오지 않았다. 질본은 주사제 자체나 주사제를 신생아들에게 투여하는 과정은 문제가 없었으나, 주사제를 개봉해 수액 세트에 연결하는 준비 과정에서 균에 오염됐을 역학적 개연성이 있다고 판단했다.

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지난달 7일 국회 의원회관에서 열린 ‘이대목동병원 신생아중환자실 집단사망사건, 무엇이 문제인가?’ 토론회에서 유족 측은 병원 측의 감염 불감증과 의료진의 책임감 없는 행동을 조목조목 비판한 바 있다. (2월 26일 자 ‘신생아 집단사망, 유족이 본 이대목동병원의 문제점은?’, 2월 8일 자, ‘우리 아이들이 죽은 이유가 의료수가 때문이라고요?’ )

당시 유족 측은 스모프리피드 분주 투약 문제를 지적했다. 기본적으로 분주하지 말라고 명시돼 있는 지질영양제를 감염 위험에도 불구하고 여러 차례 주사기로 뽑아낸 점, 개봉한 후 즉시 사용하거나 2℃~8℃에서 24시간을 초과하지 말아야 함에도 불구하고 냉장고에도 넣지 않은 채 8시간 상온에 방치한 후 주사한 점을 지적했다.

특히 질본 조사결과, 주사준비실 싱크대에서 아이들을 사망케 한 시트로박터 프룬디균 검출됐는데, 감염관리 지침상 청결구역에 해당하는 주사준비실에 오염구역으로 분류되는 싱크대가 존재해선 안 됐다고 문제제기를 했다.

그러면서 당시 유족 측은 이러한 점들은 의료시스템이나 의료수가의 문제이전에 의료인의 자질과 책임, 관리·감독의 문제라고 꼬집었다.

경찰은 “수액 세트는 무균 제품이라 비닐로 싸여 있는데, 지침상 이를 개봉하기 전에 손을 물로 씻은 다음 알코올로도 소독하게 돼 있다”며 “간호사 중 일부가 위생 관리 지침을 어긴 것으로 보이며, 수간호사와 전공의·교수들은 이를 관리·감독하지 않은 책임이 있다”고 강조했다.

경찰은 신생아중환자실의 감염·위생 관리를 지도·감독할 책임이 있는 전담 교수 2명을 업무상 과실치사 혐의로 추가로 입건할 방침이다.

사망한 신생아들에게 투여된 주사제를 직접 만졌던 간호사 2명, 간호사들을 관리·감독하는 수간호사, 해당 주사제를 처방한 전공의, 신생아중환자실 주치의 조수진 교수 등 5명은 지난 1월 이미 업무상 과실치사 혐의로 입건된 상태다.