입력 : 2026년 5월 14일 (목) 10:34

[보험 트렌드] 5세대 실손보험 출시... 발달장애 치료 보장 확대 ‘첫발’

발달장애 관련 단체 “보험금 분쟁 조정 강화 환영... 건강보험 급여화 확대해야”

지난 6일 비급여 중심의 과잉진료와 보험료 급등 문제를 개선하기 위해 보장 체계를 전면 개편한 ‘5세대 실손의료보험’이 출시됐다. 이번 개편에는 발달장애 관련 보장과 보험금 지급 분쟁 조정 기준 강화 내용이 포함되면서 관련 단체가 환영하고 나섰다.

이번 개편은 비필수 의료 이용은 줄이고 필수 치료 중심으로 보장을 재편하는 한편, 보험료 부담은 낮춰 소비자 부담을 완화하는 데 초점이 맞춰졌다.

5세대 실손보험의 핵심은 비급여 보장을 ‘중증’과 ‘비중증’으로 구분한 점이다. 암과 뇌혈관·심장질환, 희소난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환은 중증 비급여로 분류된다. 중증 비급여는 기존 4세대 실손과 동일하게 연 5000만 원 한도와 자기부담률 30%가 유지된다. 또 상급종합병원과 종합병원 입원 치료에는 연간 자기부담 상한 500만 원 제도가 새롭게 도입됐다.

반면 비중증 비급여 보장은 대폭 축소됐다. 도수치료를 비롯한 근골격계 물리치료와 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등은 보장 대상에서 제외된다. 비중증 비급여 보장 한도도 기존 연 5000만 원에서 연 1000만 원으로 줄었고, 자기부담률은 30%에서 50%로 높아졌다.

또 4세대 실손보험에서는 보장되지 않았던 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비 보장이 새롭게 포함됐다. 임신성 빈혈과 제왕절개를 포함한 분만비 등 임신·출산 관련 급여 의료비가 보장 대상에 추가됐으며, 태아 상태에서 실손보험에 가입한 경우 발달장애 관련 급여 의료비를 18세까지 보장받을 수 있다. 저출생 상황 속에서 출산·육아 관련 필수 의료비 보장을 강화하겠다는 취지다.

5세대 실손보험은 4세대에서는 보장되지 않았던 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비 보장이 새롭게 포함됐다. ⓒ베이비뉴스

◇ 발달장애 보장 확대 담겼지만... “치료 급여화는 여전히 과제”

특히 이번 개편에는 발달장애 관련 보장과 보험금 지급 분쟁 조정 기준 강화 내용이 포함됐는데, 전국장애인부모연대와 대한소아청소년행동발달증진학회는 13일 공동 성명을 내고 "제도 정상화의 첫걸음"이라며 환영의 뜻을 밝혔다.

다만, 이들은 이번 조치만으로는 한계가 있다며 발달장애 아동 치료에 대한 건강보험 급여화 확대가 필요하다고 강조했다.

이들은 "저출산이라는 국가적 위기 속에서도 자폐 스펙트럼 장애와 ADHD를 포함한 발달장애 및 발달지연 아동의 수는 폭발적으로 증가하고 있고, 이는 우리 사회가 직면한 가장 심각한 인구학적 변화 중 하나"라며 "그럼에도 불구하고 발달재활치료, 언어치료, 감각통합치료 등 핵심 치료는 여전히 비급여 중심으로 남아 있어 가정의 경제적 부담은 감당하기 어려운 수준에 이르고 있다"고 진단했다.

이어 "많은 가정이 필수 치료를 중단하거나 지연할 수밖에 없는 상황에 내몰리고 있으며, 이는 단순한 제도 미비를 넘어 국가가 책임져야 할 필수의료를 민간에 떠넘긴 구조적 방치"라고 지적하며 발달치료의 건강보험 급여화 추진을 촉구했다.

이들은 ▲언어치료·작업치료·감각통합치료 등 의학적 근거가 축적된 치료부터 단계적으로 건강보험 급여화를 추진할 수 있는 로드맵을 마련하고 조속히 시행할 것 ▲지역별 치료 접근성 격차를 줄이기 위해 발달장애 전문센터와 지역 기반 통합지원체계를 전국적으로 균형 있게 확충할 것 ▲발달치료의 의학적 필요성을 국가가 명확히 규정해 보험사의 자의적 판단에 따른 보험금 지급 거절을 방지할 수 있는 기준을 마련할 것 등을 요구했다.

끝으로 이들은 "발달장애 아동 치료를 국가가 책임지는 것은 복지정책의 차원을 넘어 국가 생존 전략의 핵심"이라고 강조했다.