보험금 못 받은 이유 봤더니… 10건 중 7건 '주치의 진단 불인정'

보험사가 주치의의 진단이나 치료 내용을 인정하지 않거나 의료자문을 요구한 뒤 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않은 것으로 나타나 소비자들의 주의가 요구된다.

의료자문은 환자를 직접 진료한 의사의 진단이나 치료의 적정성에 대해 제3자인 전문의의 의견을 구하는 절차다. 보험사는 보험금 지급 여부를 판단하는 과정에서 소비자의 동의를 받아 의료자문을 의뢰할 수 있다.

한국소비자원은 지난해(2025년 1월 1일~12월 31일) 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건을 분석한 결과, 이 가운데 85.8%(798건)가 보험사의 보험금 지급 거절로 인해 발생한 것으로 나타났다고 7일 밝혔다.

보험금 지급 거절 사유로는 ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%(538건)로 가장 큰 비중을 차지했다. 이어 ‘약관 적용에 대한 이견’ 20.7%(165건), ‘손해액 산정 관련 이견’ 9.0%(72건) 순으로 집계됐다.

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특히 보험사가 주치의의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 가운데 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않았거나, 의료자문 결과를 받아들이지 않아 분쟁이 발생한 사례였다.

보험사가 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 377건을 살펴보면, 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 종합병원급 의료기관 소속인 경우가 38.5%(145건)로 가장 많았다. 병원급 의료기관은 31.3%(118건), 의원급 의료기관은 30.2%(114건)로 나타났다.

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금 규모는 평균 1618만 원이었다. 금액별로는 ‘1000만 원 이상 3000만 원 미만’ 구간이 39.1%로 가장 높은 비중을 차지했다.

손해보험협회와 생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 남용되는 것을 막기 위해 2021년 8월 ‘의료자문 내부통제 기준’을 마련해 운영하고 있다. 그러나 현재 의료자문 시행 대상에 사실상 제한이 없어 제도 개선이 필요하다는 지적이 나온다.

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 손해보험협회와 생명보험협회에 보험사의 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자 피해를 줄일 수 있도록 ‘의료자문 내부통제 기준’ 개선을 요청할 계획이다.

아울러 소비자들에게는 고액의 비급여 치료를 받을 경우 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 미리 확인하고, 보험사가 의료자문을 요구할 경우 그 사유와 질의 내용에 대해 충분한 설명을 요구할 것을 당부했다. 또한 의료자문 결과에 이의가 있을 경우 재감정을 요청하는 등 적극적으로 권리를 행사할 필요가 있다고 조언했다.