신생아 집단사망, 유족이 본 이대목동병원의 문제점은?

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유족이 본 이대목동병원의 문제점은?

2.
이대목동병원 신생아중환자실에서 4명의 아이가 집단 사망한 사건을 두고 각계각층에서 개선의 목소리가 나오고 있다. 지난 7일 국회의원회관에서 열린 '이대목동병원 신생아중환자실 집단사망사건, 무엇이 문제인가?' 토론회에서 각 단체들은 '의료 시스템'문제를 지적했다.

3.
이 자리에 참석한 유족 A 씨는 아이들의 사망이유는 의료수가나 시스템이 아닌 병원 측의 감염에 대한 안전불감증과 의료진의 책임감 없는 행동을 조목조목 비판하며 인재라고 주장했다. 유족이 본 이대목동병원 신생아중환자실의 문제점은 무엇일까?

4.
스모프리피드 분주 투약①
해당 약품 설명서에는 “기본적으로 분주하지 말라”고 명시돼 있는 지질영양제로 감염의 위험에도 불구하고 7번이나 주사기로 뽑아냄. (√감염 불감증)

5.
스모프리피드 분주 투약②
“이 약은 개봉한 후 즉시 사용한다. 즉시 사용하지 않았다면 통상적으로 2℃~8℃에서 24시간을 초과하지 말아야 한다” 그러나 8시간 상온에 방치해 균이 폭발적으로 증식한 후 분주했다. 냉장고에만 넣어도 지침을 지킬 수 있는 사안. (√감염 불감증)

6.
패혈증 증상 아이들 방치①
사망 당일 심박 수가 230까지 올라가고 급격히 떨어지기를 반복하고 기력이 없는 등 패혈증 증상을 보인 것이 간호기록지에 기록돼 있음. 면회 때 해당 증상이 불안해 의사 확인을 수차례 요청하고 면회를 신청했으나 면회 시간 종료됐다는 이유로 의사 면담 거부.  (√의사의 자질 및 책임)

7.
패혈증 증상 아이들 방치②
‘왜 아이들을 방치했을까’ 경찰조사를 지켜보다 보니, 전공의 5명이 사표를 냈다는 것.
중환자실에 진료할 의사가 없다면 담당 교수들이 나와서 환자를 보거나 보호자에게 의사가 공백상태임을 알려 타병원으로 전원할 기회를 줬어야 한다.  (√의사의 자질 및 책임)

8.
13명 아이가 이미 로타바이러스 감염됐었다!
질본과 국과수 발표에 따르면, 사망한 아이 4명 모두와 당시 병실에 있던 12명 아이 중 9명. 총 13명이 동일 유전자형 로타바이러스에 감염됐던 것으로 확인. 사망 6일전 한 검사에서 로타바이러스 양성이 나왔고, 그 결과는 신생아중환자실로 통보가 됐었다. 그런데 의료진은 격리 없이 병실에 방치했다.  (√감염 불감증 √의사의 자질 및 책임)

9.
주사준비실 싱크대 시트로박터프룬디균 검출
질본 조사 결과, 주사준비실 싱크대에서 아이들을 사망케 한 시트로박터프룬디균 검출.
감염관리 지침상 청결구역에 해당하는 주사준비실에 오염구역으로 분류되는 싱크대가 존재해선 안 된다. (√감염 불감증)

10.
분주 투약품 부당 청구
스모프리피드 500㎖ 한 병으로 5명 아이에게 나누어 투약하고선, 실제 의료비 청구서에는 아이들이 각각 500㎖ 한 병을 사용한 것으로 허위 청구하려 했다. (√의사의 도덕성)

11.
상급종합병원 인증평가 감염관리에 ‘거의 만점’
감염관리의 기본 지침에 어긋나는 시설을 설치하고 운영한 병원에 상급종합병원 타이틀을 준 보건 당국, 이런 감염관리 시스템에 인증평가에서 감염관리 점수를 만점에 가깝게 준 인증기관. (√형식적 인증평가)