암 보험금, 보험사가 안 줘도 판례로 받을 수 있다

소비자원 “보험사 ‘암 아님’ ‘약관상 면책’ 주장해도 지급 가능”

【베이비뉴스 조강희 기자】

소비자가 암으로 진단받았음에도 보험사가 암보험금을 지급해 주지 않아도 판례상 지급해야 하는 경우가 있어 주의가 필요하다. ⓒ베이비뉴스 — 소비자가 암으로 진단받았음에도 보험사가 암보험금을 지급해 주지 않아도 판례상 지급이 가능한 경우가 있어 주의가 필요하다. ⓒ베이비뉴스

한국소비자원이 소비자가 암으로 진단받았음에도 암보험금을 받지 못하는 사례가 많지만, 판례상 지급이 가능한 경우가 있어 주의해야 한다고 6일 밝혔다.

소비자원은 2018년부터 2020년까지 최근 3년간 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과를 토대로 이같이 설명했다. 이에 따르면 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 이같이 부지급 통보를 하는 경우가 많은 것으로 나타났다.

하지만 보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비추어 볼 때 암보험금을 지급할 수 있다.

소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결했다(대법원 2018.7.24.선고 2017다285109). 하지만 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.

경계성종양은 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양으로 암보험 판매사는 통상 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급하고 있다. 최근 세계보건기구가 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류하고, 올해부터 시행 중인 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정돼 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 ‘신경내분비종양’을 암으로 인정해 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 일반암 보험금의 10~30%만 보장하는 소액암으로 분류하고 있다. 반면, ‘갑상선 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있음에도 보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와 분쟁이 발생하고 있다.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 ▲보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것 ▲보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.

이번 조사에 따르면 암보험 민원은 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%인 398건으로 대부분을 차지했다. 피해구제 신청은 지난 2018년 164건, 2019년 132건, 2020년 155건 등 해마다 100건 이상씩 발생하고 있다. ‘암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%인 256건으로 가장 많았고, 이어서 ‘입원비’는 21.1%인 84건, ‘수술비’ 8.3%인 33건 등의 순이다.

구제 신청을 암 종류별로 보면 ‘대장암’이 전체의 27.3%인 123건, ‘갑상선암’이 19.5%인 88건을 차지했고, 이어 ‘유방암’ 13.3% 60건, ‘방광암’ 5.1% 23건 등이었다. 한편 2018년 국가암등록통계에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암으로 12.0%, 갑상선암 11.8%, 폐암 11.7%, 대장암 11.4% 등의 순으로 갑상선암과 대장암 등은 비교적 흔한 암이다.

‘대장암’ 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양(유암종)’ 관련이 71.5%인 88건으로 가장 많았고, ‘갑상선암’ 피해구제 신청 88건 중에서는 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 전이된 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%인 76건으로 대부분을 차지했다.

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